ΕΜΜ. ΚΟΥΔΟΥΜΝΑΚΗΣ: ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΗΣ Γ΄ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ «ΜΗΤΕΡΑ»

Οι σχιστίες που επηρεάζουν την αισθητική και τη λειτουργικότητα της ρινός είναι οι πλήρεις χειλεοσχιστίες και οι χειλεογναθοσχιστίες. Σε καμία περίπτωση οι μεμονωμένες σχιστίες της μαλθακής ή και της σκληρής υπερώας δεν επηρεάζουν τη ρινική αισθητική και λειτουργία, εκτός από μέτρια ρινική συμφόρηση και παροδική δυσχέρεια αναπνοής μετά από την χειρουργική σύγκλειση.

Στις εικόνες 1και 2 φαίνεται χαρακτηριστικά η ανατομική δυσπλασία προεγχειρητικά, με την έντονη παρέκκλιση της στυλίδας, του φίλτρου, του πλάγιου ρινικού χόνδρου και την έλλειψη εδάφους της ρινός.

Με τις χειρουργικές παρεμβάσεις οι χειρουργοί σχιστιών πρέπει να αποκαταστήσουν τις ανωτέρω ανατομικές ανωμαλίες.

Η ρινική παραμόρφωση στις χειλεογναθοσχιστίες, είναι μία μοναδική πρόκληση για τον χειρουργό σχιστιών για πολλούς λόγους:

Υπάρχει μεγάλη ποικιλία παραμορφώσεων του χείλους και της ρινός. 1.Ακολουθούμε τις βασικές αρχές των χειρουργικών τεχνικών, αλλά δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις στις οποίες «αυτοσχεδιάζουμε».

2. Η παραμόρφωση είναι αρκετές φορές τόσο μεγάλη, όπου η αποκατάσταση είναι δύσκολη και παραμένει ασυμμετρία.

3. Οι επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις οδηγούν σε αρκετές περιπτώσεις σε μετεγχειρητικές δύσμορφες ουλές.

4. Η ρινοπλαστική που θα δώσει το τελικό αποτέλεσμα απέχει πολύ χρονικά από τα πρώτα χειρουργεία.

5. Οι ρινικές παραμορφώσεις υπάρχουν στη γέννηση, τα παιδιά μεγαλώνουν με το αισθητικό και το λειτουργικό μέρος ανάλογα με το χειρουργικό αποτέλεσμα και έτσι θα πρέπει τα χειρουργεία να προσαρμόζονται σύμφωνα με την ανάπτυξη της ρινός.

Cleft lip and nasal deformities. Aug 2020 Maurice M Khosh, Arlen D Meyers.

Η ατελής σχιστία του χείλους (εικόνα 3 και 4), σε καμία περίπτωση μετά την αποκατάσταση  δεν επηρεάζει την λειτουργικότητα της ρινός και την αισθητική, επειδή οποιαδήποτε μικρή παρέκκλιση από το φυσιολογικό μπορεί να αποκατασταθεί εντελώς.

Η ετερόπλευρη πλήρης χειλεογναθο- υπερώιος σχιστία διορθώνεται σε ηλικία 2-3 μηνών με την χειρουργική τεχνική κατά Millard, από την μεγάλη πλειοψηφία των χειρουργών σχιστιών.

ΤΕΧΝΙΚΗ  MILLARD

Η προσπάθειά μας με την τεχνική αυτή είναι να αποκαταστήσουμε την αισθητική και τη λειτουργικότητα του χείλους, να αποκολλήσουμε τον πλάγιο ρινικό χόνδρο, να στηριχτεί στην επιθυμητή θέση, να μετακινηθεί η στυλίδα στη μέση γραμμή και να δημιουργήσουμε με τον κρημνό του δέρματος έδαφος ρινικής θαλάμης. (Εικόνες 5,6,7).

  

   

Η αποκατάσταση του χείλους στην ηλικία των 2-3 μηνών επιτυγχάνει σε πολύ μεγάλο βαθμό, με την πίεση που ασκεί το μυϊκό σύστημα του άνω χείλους, την μετακίνηση της γνάθου προς τη μέση γραμμή διευκολύνοντας έτσι την αποκατάσταση της υπερώας αλλά και την αισθητική του άνω χείλους. (Εικόνα 8 και 9).

Αναφέρω μερικές περιπτώσεις από την εμπειρία μου σχολιάζοντας λίγα πράγματα από την χειρουργική τεχνική.

Περίπτωση 1^η. Στην εικόνα 10 φαίνεται η πλήρης χειλεογναθο-υπερώιος σχιστία πριν και μετά την αποκατάσταση με τις διορθωτικές παρεμβάσεις στον πλάγιο ρινικό χόνδρο, (εικόνα 11) και το τελικό αποτέλεσμα 10 χρόνια μετά. (Εικόνα 12).

            

Περίπτωση 2^η με μετακίνηση της στυλίδας και του πλάγιου ρινικού χόνδρου. (εικόνα 13 και 14).

                                                               

Περίπτωση 3^η.Πλήρης ετερόπλευρη σχιστία του χείλους της γνάθου και της υπερώας, στην οποία δεν έγινε αποκόλληση του πλάγιου χόνδρου και μετεγχειρητικά φαίνεται μια γωνίωση , η οποία όμως με την πάροδο του χρόνου βελτιώθηκε με την ανάπτυξη του προσώπου και δεν χρειάστηκε άλλη χειρουργική παρέμβασή μας.(εικόνες 15,16 και 17).

Περίπτωση 4^η.  Παρόμοια πλήρης χειλεογναθο- υπερώϊοσχιστία με μία μικρή αλλά αισθητή μετεγχειρητική παραμόρφωση του αριστερού ρώθωνα. Με την πάροδο του χρόνου και σε αυτό το παιδί δεν χρειάστηκε να γίνει κάποια διορθωτική επέμβαση (εικόνες 18,19 και 20).

                 

                

Στις αμφοτερόπλευρες πλήρεις σχιστίες η παραμόρφωση της ρινός είναι σχετικά πιο ήπια και αφορά κυρίως στο έδαφος της ρινός , τη στυλίδα και λιγότερο στους πλάγιους χόνδρους.

Στις αμφοτερόπλευρες χειλεο-γναθο-υπερώϊοσχιστίες εφαρμόζεται η χειρουργική τεχνική Millard προσαρμοσμένη στις ανατομικές ανωμαλίες των ανωτέρω σχιστιών (εικόνα 21).

Όπως φαίνεται στις εικόνες, η μετεγχειρητική εικόνα της ρινός γενικότερα είναι πολύ καλύτερη σε σχέση με τις ετερόπλευρες, ειδικά όταν προεγχειρητικά το έδαφος των ρινικών θαλαμών είναι φυσιολογικό.

ΔΙΟΡΘΩΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΡΙΝΟΣ

Οι διορθωτικές παρεμβάσεις της ρινός αφορούν κυρίως στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα σύστοιχα με την σχιστία (εικόνα 22 ) και στο έδαφος, στη στυλίδα και στο ερυθρό του χείλους (εικόνα 23). 

ΡΙΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Η  χειρουργική αποκατάσταση της μετεγχειρητικής δυσμορφίας της ρινός επιχειρείται μετά την ηλικία των 20 ετών (εικόνα 24).

ΣΧΙΣΤΙΕΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΩΑΣ

Οι σχιστίες της υπερώας δεν διαταράσσουν άμεσα την λειτουργικότητα και την αισθητική της ρινός, έχει όμως παρατηρηθεί αυξημένη επίπτωση σε σκολίωση ρινικόυ διαφράγματος μέχρι την ηλίκία των 20 ετών περίπου, κατά την οποία ολοκληρώνεται η οστική ανάπτυξη του προσώπου. Άμεσα μετεγχειρητικά είναι δυνατό να παρατηρηθεί μια παροδική ρινική αναπνευστική δυσχέρεια, λόγω της αποκατάστασης της υπερώας και του περιορισμού του χώρου διόδου του αέρα από τις ρινικές κοιλότητες. Οι γονείς αναφέρουν ότι το παιδί για πρώτη φορά έχει « μύξες», διότι οι εκκρίσεις συγκρατούνται πλέον στις ρινικές κοιλότητες (εικόνα 25).

Μεγάλη προσοχή χρειάζεται σε περιπτώσεις ανατομικής απόφραξης του αεραγωγού ( μεγάλη υπογναθία, υψηλή θέση λάρυγγα) , να μην επιχειρείται χειρουργική αποκατάσταση της σχιστίας της υπερώας στην ηλικία των 12 μηνών, αλλά πολύ αργότερα, διότι υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αδυναμίας αποσωλήνωσης λόγω μετεγχειρητικής περεταίρω στένωσης του αεραγωγού, οπότε το παιδί πρέπει να υποβληθεί σε τραχειοστομία.( εικόνα 26).

Η ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΩΝ ΧΕΙΛΕΟ-ΓΝΑΘΟ-ΣΧΙΣΤΙΩΝ ΣΕ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΤΟΥ ΡΙΝΙΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΚΑΙ  ΣΕ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΤΩΝ ΡΙΝΙΚΩΝ ΚΟΓΧΩΝ

Η παρούσα μελέτη, είναι ένα μέρος μιας μεγάλης έρευνας ρινομανομετρίας που καθορίζει τον τύπο και την έκταση της δυσμορφίας του ρινικού διαφράγματος σε περιστατικά που υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις για ετερόπλευρες πλήρεις σχιστίες του χείλους, της γνάθου και της υπερώας. Μελετήθηκαν 61 περιστατικά με χειρουργημένες πλήρεις σχιστίες ( Μ.Ο 16,4 έτη). Το υγιές δείγμα ήταν 85 άτομα (Μ.Ο 13,1 έτη). Οι μετρήσεις της ρινομανομετρίας έδειξαν ότι η αμφοτερόπλευρη ρινική αντίσταση δεν διέφερε σημαντικά στις δύο ομάδες της μελέτης. Η ετερόπλευρη μέτρηση των ρινικών αντιστάσεων, απέδειξε σταθερές υψηλές αντιστάσεις στην πλευρά της χειρουργημένης σχιστίας σε σχέση με την υγιή πλευρά. Η παραμόρφωση του ρινικού διαφράγματος βαθμολογήθηκε με την ανατομική παρέκκληση και τη βαρύτητα, με την κλινική εξέταση των ρινικών θαλαμών.Τα αποτελέσματα έδειξαν πολύ μεγαλύτερη επίπτωση σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος στην ομάδα των χειρουργημένων σχιστιών σε σχέση με το δείγμα του πληθυσμού. (p<.001). Οι χειρουργικές παρεμβάσεις στη σκολίωση του ρινικού διαφράγματος και η ρινοπλαστική συστήνονται μετά την ηλικία των 20 ετών.

Updated: Aug,17 2020 Author: Ted L Tewfic, MD Arlen  D Meyers, K Patel.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Αναμφίβολα οι δυσμορφίες των χειλεογναθο-σχιστιών επηρεάζουν την λειτουργικότητα και την αισθητική της ρινός.

Οι σχιστίες της υπερώας επηρεάζουν την λειτουργικότητα της ρινός παροδικά μετά την χειρουργική αποκατάσταση.

Αν και η κλινική εικόνα προ του χειρουργείου είναι πολλές φορές απογοητευτική, μετά τις χειρουργικές παρεμβάσεις διορθώνεται σε πολύ μεγάλο βαθμό, με την ανάπτυξη δε του προσώπου έχουμε ακόμα μεγαλύτερη βελτίωση.

Επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό το ρινικό διάφραγμα και τα ρινομανομετρικά ευρήματα, οι επεμβάσεις όμως στο διάφραγμα και η ρινοπλαστική συστήνεται να γίνονται μετά την ηλικία των 20 ετών με ελάχιστες εξαιρέσεις ακραίων αποφρακτικών περιπτώσεων.