Ο ρόλος του ενδοσκοπικού ελέγχου στη διάγνωση της υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων
Κοκολάκης Γεώργιος, Επιμελητής Β’ ΩΡΛ
Ωτορινολαρυγγολογική κλινική ΓΝΠΠ
Ιστορική αναδρομή
Πρώτη αναφορά στις αδενοειδείς εκβλαστήσεις γίνεται το 1661 από το Γερμανό Conrad Victor Schneider. Ακολουθεί δημοσίευση από το Βρετανό James Yearsley το 1842 , όπου περιγράφεται βελτίωση της ακοής, μετά από αφαίρεση μιας «βλεννώδους μεμβράνης», όπως αναφέρεται, πίσω από τη σταφυλή. Η πρώτη αδενοειδεκτομή πραγματοποιήθηκε το 1868 από το Δανό Willhelm Meyer, οπότε γίνεται πρώτη φορά συσχέτιση ρινικών συμπτωμάτων και βαρηκοϊας με την υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων. Μέχρι το 1920, η αδενοειδεκτομή ήταν μια επέμβαση που γινόταν σε στάδια και μάλιστα χωρίς γενική αναισθησία. Από τα μέσα του 1930 μέχρι τις αρχές του 1960, η ακτινοθεραπεία κατείχε εξέχουσα θέση στη συντηρητική θεραπεία της υπερτροφίας των αδενοειδών. Ωστόσο σε μελέτες που ακολούθησαν υπήρξε συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο καρκινογένεσης, οπότε και σύντομα εγκαταλείφθηκε σα μέθοδος.
Ανατομία
Οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις μαζί με τις παρίσθμιες και τις γλωσσικές αμυγδαλές, συνιστούν το μεγαλύτερο μέρος του δακτυλίου του Waldeyer και αποτελούν το λεμφικό ιστό των βλεννογόνων.
Πρόκειται για μία μάζα λεμφικού ιστού που βρίσκεται πίσω από τις ρινικές κοιλότητες και στην οροφή του ρινοφάρυγγα
Ιστολογία – Φυσιολογία
Οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις συμβάλλουν στην ανάπτυξη των Β και Τ λεμφοκυττάρων. Στην επιφάνεια του ιστού τους βρίσκονται ειδικά αντιγονοπαρουσιαστικά (ACC) κύτταρα (M cells), τα οποία όταν έρθουν σε επαφή με το αντιγόνο, ενεργοποιούν τα Β κύτταρα σε υποκείμενα στρώματα. Η ενεργοποίηση αυτή των Β κυτάρων οδηγεί σε πολλαπλασιασμό τους σε ειδικά βλαστικά κέντρα (germinal centers) και η ανωτέρω διαδικασία προάγει την παραγωγή IgA ανοσοσφαιρίνης (χυμική ανοσία). Μέσω αυτού του μηχανισμού, οι αδενοειδείς συμβάλλουν στην ανάπτυξη ανοσολογικής μνήμης στη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Πρόσφατη επιστημονική βιβλιογραφία αναφέρεται στο ρόλο των αδενοειδών και στην κυτταρική ανοσία (πολλαπλασιασμός Τ λεμφοκυττάρων), όπως του θύμου αδένα. Οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις λειτουργούν έτσι σα βακτηριακές δεξαμενές για τη ρινική κοιλότητα και εμπλέκονται στην παθογένεση της χρόνιας ρινοκολπίτιδας.
Επιδημιολογία Ο επιπολασμός της υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων στον γενικό παιδιατρικό πληθυσμό ανέρχεται στο 34%.
Αποτελεί το συχνότερο αίτιο προσέλευσης στον παιδοωτορινολαρυγγολόγο. Συχνότερα αίτια είναι οι υποτροπιάζουσες ιογενείς και βακτηριακές λοιμώξεις (αδενοειδίτιδες), τα αλλεργιογόνα και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Θεραπεία
Η αντιμετώπιση της συμπτωματικής υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων και των επιπλοκών αυτής είναι χειρουργική.
Ενδείξεις αδενοειδεκτομής:
- Ρινική αναπνευστική δυσχέρεια με αποφρακτικά φαινόμενα, ροχαλητό, αποφρακτική υπνική άπνοια και στοματική αναπνοή (με ανωμαλίες του ουρανίσκου και των οδόντων)
- Επίμονη ή υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα σε παιδιά μεγαλύτερα των 3 ετών 3) Υποτροπιάζουσα και/ή χρόνια παραρρινοκολπίτιδα Αντενδείξεις :
Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για την αδενοειδεκτομή (πλην γενικών καταστάσεων που σχετίζονται με τη χορήγηση αναισθησίας).
Στις σχετικές αντενδείξεις
1) Διαταραχές της πήξης του αίματος που μπορεί να συσχετιστούν με αυξημένο κίνδυνο διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αιμορραγίας (που αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση αντίστοιχων παραγώγων αίματος) 2) Παιδιά με υψηλό ρίσκο για ανάπτυξη VPI (ρινική ανάρροια) όπως βραχεία υπερώα και μυική υποτονία
- Χαλάρωση ατλαντοαξονικής άρθρωσης (π.χ σε παιδιά με σ. Down), οπότε αντενδείκνυται η υπερέκταση (που λύνεται με τοποθέτηση σε ουδέτερη θέση ή σταθεροποίηση από Ν/Χ)
Οι χειρουργικές μέθοδοι στην αδενοειδεκτομή είναι ποικίλες. Διαχωρίζονται σε ψυχρές (εικ.6),
με αδενοτόμους και ειδικές λαβίδες και θερμές (εικ.7), με διαθερμία, microdebrider, Nd:YAG laser, λαβίδα ραδιοσυχνοτήτων. Η προσπέλαση είναι είτε διαστοματική, είτε διαρρινική με ή χωρίς ενδοσκοπική υποβοήθηση (εικ.8).
Διαγνωστική προσέγγιση
Η προσέγγιση ενός παιδιού με πιθανή υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, περιλαμβάνει:
1) Τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού. Συχνότερα συμπτώματα που περιγράφονται είναι:
- Ρινική απόφραξη / συμφόρηση, ρινική αναπνευστική δυσχέρεια
- Ρινική / οπισθορρινική καταρροή
- Ροχαλητό
- Έκπτωση ακοής
- Υπνική άπνοια
- Σπανιότερα ωταλγία, διαταραχές του λόγου (ένρινη ομιλία/ρινολαλία), οδοντοπροσωπικές μορφολογικές μεταβολές (αδενοειδές προσωπείο)
- Ακόμα σπανιότερα νυχτερινή ενούρηση, επίσταξη και πνευμονική υπέρταση
2) Τη λεπτομερή κλινική εξέταση με
- οπίσθια ρινοσκόπηση
- απλή πλαγία ακτινογραφία ρινοφάρυγγα και/ή
- ρινοφαρυγγοσκόπηση με άκαμπτο 0 ° ή συχνότερα εύκαμπτο ενδοσκόπιο
Ταξινόμηση υπερτροφίας αδενοειδών εκβλαστήσεων
Απλή ακτινογραφία
Σύστημα κατά Cohen & Conak
Αξιολογείται το εύρος της στήλης του αέρα (διαύγαση) μεταξύ αδενοειδών (στο μεγαλύτερο πάχος τους) και σκιάς μαλθακής υπερώας και συγκρίνεται με το πάχος της τελευταίας
Έτσι οι βαθμοί υπερτροφίας αξιολογούνται ως εξής:
- Μικρού βαθμού, όταν η στήλη του αέρα είναι ευρύτερη απ΄το πάχος της μαλθακής υπερώας
- Μετρίου βαθμού, όταν η στήλη του αέρα είναι στενότερη απ’ το πάχος της μαλθακής υπερώας, αλλά ευρύτερη απ’ το μισό της
- Μεγάλου βαθμού, όταν η στήλη του αέρα είναι στενότερη απ’ το μισό του πάχους της μαλθακής υπερώας
Σύστημα Yusuf και συνεργατών
Αξιολογείται ο αδενοειδο-ρινοφαρυγγικός δείκτης (ANR /adeno-nasopharyngeal ratio), οπότε και διαιρείται το πάχος των αδενοειδών προς το εύρος του ρινοφάρυγγα (κατά την κεφαλουραία διάμετρο).
Με τη μέθοδο αυτή, οι βαθμοί υπερτροφίας έχουν ως εξής :
1)Grade 0—Χωρίς υπερτροφία (ANR 0.0–0.25)
2)Grade I—Μικρού βαθμού υποερτροφία (ANR 0.26–0.50)
3)Grade II—Μετρίου βαθμού υπερτροφία (ANR 0.51–0.75)
4)Grade III—Μεγάλου βαθμού υπερτροφία (ANR 0.76–1.00)
Ενδοσκόπηση
Ο ενδοσκοπικός έλεγχος στην εκτίμηση της υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων, μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με άκαμπτο ενδοσκόπιο 0 °, είτε συνηθέστερα με εύκαμπτο, καθώς φαίνεται ότι είναι καλύτερα ανεκτό στην παιδική ηλικία.
Προϋποθέσεις ενδοσκοπικού ελέγχου που τηρήθηκαν σε όλες τις συμπεριληφθείσες μελέτες:
- Δε χρησιμοποιήθηκαν τοπικά αποσυμφορητικά, προς αποφυγή λανθασμένης διάγνωσης (υποεκτίμησης βαθμού υπερτροφίας)
- Δεν πραγματοποιήθηκε τοπική ή γενική αναισθησία
Σύστημα κατά Clemens & McMurray
Αξιολογείται ο βαθμός κατάληψης του κάθετου ύψους της ρινικής χοάνης από τις αδενοειδείς εκβλαστήσεις
Grade I : ο αδενοειδικός ιστός καταλαμβάνει έως το 1/3 του κάθετου ύψους της ρινικής χοάνης
Grade II: ο αδενοειδικός ιστός καταλαμβάνει έως τα 2/3 του κάθετου ύψους της ρινικής χοάνης
Grade III: ο αδενοειδικός ιστός καταλαμβάνει πάνω από 2/3 του κάθετου ύψους της ρινικής χοάνης, αλλά όχι πλήρως
Grade IV: ο αδενοειδικός ιστός καταλαμβάνει πλήρως τη ρινική χοάνη
Η διαγνωστική αξία της ενδοσκόπησης
Διάφορα άλλα αίτια ρινικής απόφραξης μπορεί να μείνουν αδιάγνωστα, αν στο διαγνωστικό έλεγχο δε συμπεριληφθεί η ενδοσκόπηση.
- Αλλεργική ρινίτιδα
- Ρινοκολπίτιδα
- Ρινικοί πολύποδες
- Σκολίωση ρινικού διαφράγματος
- Υπερτροφία κάτω ρινικών κογχών Ø Όγκοι ρινοφάρυγγα (σπανιότερα)
Μελέτες από τη διεθνή βιβλιογραφία
Για να προσδιοριστεί η διαγνωστική αξία και χρησιμότητα των βασικών αντικειμενικών μεθόδων διάγνωσης της υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων, επιλέχθησαν, με τυχαία αναζήτηση από το διαδίκτυο, 13 μελέτες. Στη μεγάλη τους πλειοψηφία αφορούσαν σε προοπτικές συγκριτικές μελέτες (69%), ακολουθούσαν οι συστηματικές ανασκοπήσεις (15%) και τέλος οι συγχρονικές (7,5%) και οι αναδρομικές (7,5%) μελέτες.
Στις περισσότερες περιπτώσεις πραγματοποιήθηκε σύγκριση της απλής ακτινογραφίας με τον ενδοσκοπικό έλεγχο, ενώ σε κάποιες από αυτές υπήρξε συγκριτική μελέτη και με άλλες διαγνωστικές μεθόδους, καθώς και με αξιολόγηση συμπτωματολογίας, μέσω ειδικού ερωτηματολογίου που συμπληρώθηκε από τους γονείς και/ή τα παιδιά.
Στη μεγάλη πλειοψηφία των μελετών, το πλεονέκτημα απεδόθη στον ενδοσκοπικό έλεγχο, ως την καλύτερη αρχική επιλογή, καλά ανεκτή από μεγάλο αριθμό παιδιατρικών ασθενών και ακριβέστερη διαγνωστική μέθοδο.
Σε μία μόνο μελέτη αναγνωρίστηκε εξ’ ίσου η χρησιμότητα και των δύο μεθόδων στον προσδιορισμό του βαθμού της υπερτροφίας των αδενοειδών.
Στους παρακάτω πίνακες παρατίθενται συνοπτικά το σύνολο των μελετών με τα βασικά χαρακτηριστικά τους.
Συμπεράσματα
Στα πλεονεκτήματα της απλής ακτινογραφίας (πίν.5), στα πλαίσια του διαγνωστικού ελέγχου του βαθμού υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλaστήσεων, συγκαταλέγονται τα παρακάτω:
- Φθηνή μέθοδος
- Μη επεμβατική διαδικασία 3) Εύκολα και γρήγορα διαθέσιμη
Στα μειονεκτήματά της (πίν.5):
- Έκθεση σε ακτινοβολία
- Έλλειψη σταθερής τεχνικής και επεξεργασίας των φιλμ
- Δισδιάστατη απεικόνιση
- Επικάλυψη/υπέρθεση ανατομικών δομών
(Πίν.5)
Στα πλεονεκτήματα αντίστοιχα του ενδοσκοπικού ελέγχου (πίν.6), επισημαίνονται τα παρακάτω:
- Τριδιάστατη απεικόνιση
- Δεν επηρεάζεται από σωματικές και αναπνευστικές κινήσεις
- Διαγνωστική και για άλλα αίτια ρινικής απόφραξης
Στα μειονεκτήματά του (πίν.6):
- Πιο επιθετική/επεμβατική μέθοδος
- Δεν είναι διαθέσιμη σε όλα τα υγειονομικά κέντρα
- Υψηλότερου κόστους
(Πίν.6)
Διαγνωστική εγκυρότητα – ασφάλεια
Όταν ο κλινικός ιατρός κληθεί να επιλέξει την καταλληλότερη διαγνωστική μέθοδο για την υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων, ουσιαστικά καλείται να επιλέξει ένα μέσο διάγνωσης που προσφέρει ασφάλεια, την καλύτερη δυνατή απεικόνιση και τη δυνατότητα να διαφοροδιαγνώσει την υπερτροφία από άλλα αίτια ρινικής απόφραξης.
Δεδομένα από το νοσοκομείο μας
Ακολουθεί συνοπτική αναφορά σε στοιχεία που συλλέχθησαν απ’ το νοσοκομείο μας το τελευταίο τρίμηνο του 2022,σχετικά με τις μεθόδους διάγνωσης και τη σύγκριση μεταξύ τους.
Επιλέχθησαν 20 παιδιά με ρινική απόφραξη, ροχαλητό, στοματική αναπνοή κα/ή διαταραχές ακοής τουλάχιστον από τριμήνου. Ο προς μελέτη πληθυσμός αφορούσε σε ηλικίες από 2,5 – 8 ετών, με μέση ηλικία τα 4 έτη και μέσο όρο ηλικίας τα 4,6. Το 35% των παιδιών παρουσίαζε κάποιου βαθμού έκπτωση ακοής, επί εδάφους εκκριτικής ωτίτιτδας τουλάχιστον από διμήνου.
Στον α/α έλεγχο το 42% αξιολογήθηκε ως μεγάλου βαθμού υπερτροφία, το 33% ως μετρίου βαθμού και το 25% ως μικρού βαθμού (με το σύστημα Cohen & Conak.).
Στον ενδοσκοπικό έλεγχο τα αντίστοιχα ποσοστά κυμαίνονταν σε επίπεδα 78,5% μεγάλου (grade III, IV) και 21,4% μετρίου βαθμού υπερτροφία (Clemens & McMurray scale).
Σα σημείο αναφοράς και αντικειμενικό μέτρο σύγκρισης με τις δύο παραπάνω μεθόδους, επιλέχθηκε η ταξινόμηση της υπερτροφίας με κλίμακα διεγχειρητικού βάρους των εξαιρεθέντων αδενοειδικών ιστών.
Το εύρος του βάρους των αδενοειδών εκβλαστήσεων στον υπό μελέτη πληθυσμό, κυμάνθηκε από 1,47 – 7,54gr, με μέσο βάρος τα 2,5gr και μέσο όρο βάρους τα 2,8gr.
Η διαβάθμιση και η ποσοστιαία αναλογία της υπετροφίας είχε ως εξής:
Συγκρίνοντας τελικά τις δύο βασικές διαθέσιμες διαγνωστικές μεθόδους (απλή ακτινογραφία και ενδοσκόπηση) με τη βαθμονόμηση της υπερτροφίας βάσει του διεγχειρητικού βάρους των αδενοειδών, προκύπτει μεγαλύτερη ταύτιση βαθμού υπερτροφίας μεταξύ ενδοσκοπικού ελέγχου και βάρους, σε σχέση με την απλή ακτινογραφία και βάρους (πιν.8).
Από τα παραπάνω φαίνεται ότι ο ενδοσκοπικός έλεγχος αποτελεί το πλέον αξιόπιστο εργαλείο διάγνωσης της υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων και της αξιολόγησης του βαθμού αυτής.
Στο σημείο αυτό, κλείνοντας, παραθέτω δύο φράσεις / συμπεράσματα από δύο μελέτες που συμπεριελήφθησαν στην εργασία:
“The fiberoptic examination of both nasal cavities and pharynx is the only way of examination that allows direct visualization of the districts of interest and enables the correct diagnosis”
Adenoid assessment in paediatric patients : The role of flexible nasal endoscopy, Pagella F. et al.
INTERNATIONAL JOURNAL OF IMMUNOPATHOLOGY AND PHARMACOLOGY
Vol. 24, no. 4 (S), 49-54 (2011)
“Nasal endoscopy is considered the gold standard in diagnosing chronic adenoiditis”
A Comparative Clinical Study between X-ray Nasopharynx and Nasal Endoscopy in the Diagnosis of Chronic Adenoiditis: Our Experience
Anoop Muraleedhara Ghosh, Shobhit Gupta, Amarveer S. Mehta Clinical Rhinology An International Journal (2020): 10.5